Медицинская карта стоматологического больного: образец заполнения и основные пункты

Медицинская карта стоматологического больного является важным документом, который содержит информацию о состоянии здоровья пациента и последующем лечении. Заполнение медицинской карты является ответственным процессом, требующим детального описания симптомов и результатов обследования.

Для правильного заполнения медицинской карты стоматологического больного необходимо следовать определенным правилам. В первой графе необходимо указать общую информацию о пациенте, такую как ФИО, дата рождения и контактные данные. В следующих графах, необходимо описать симптомы, которые беспокоят пациента, а также приложить результаты обследования и предыдущее лечение.

Важно помнить, что заполнение медицинской карты стоматологического больного должно быть максимально четким и информативным. Эта информация поможет стоматологу в дальнейшем, при принятии решения о том, какое лечение будет наиболее эффективным.

Поэтому, при заполнении медицинской карты необходимо быть внимательным и детальным, указывая все симптомы и результаты обследования. Это облегчит работу стоматолога и поможет сделать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Образец заполнения медицинской карты стоматологического больного

Вот образец заполнения медицинской карты стоматологического больного:

Личные данные пациента:

• ФИО: Иванов Иван Иванович
• Дата рождения: 01.01.1990
• Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
• Телефон: +7 (999) 123-45-67

Медицинская история:

1. Дата осмотра: 01.02.2021
2. Жалобы: боль в зубе № 7, кровоточивость десен
3. Анамнез заболевания: боль началась неделю назад после удара в зуб, заметил кровоточивость десен при чистке зубов
4. Объективный осмотр: пальпация зуба № 7 выявила болезненность и отечность десны
5. Предварительный диагноз:
6. План лечения: лечение корневых каналов, снятие воспаления десен

Проведенное лечение:

Назначение и структура медицинской карты

Структура медицинской карты может варьироваться в зависимости от требований и принятых стандартов в различных медицинских учреждениях. Однако существуют некоторые общие элементы, которые присутствуют в большинстве карт. Рассмотрим основные структурные элементы медицинской карты стоматологического больного:

1. Заголовочная часть. В данной части указывается информация о пациенте, такая как ФИО, дата рождения, пол, контактные данные и другая идентифицирующая информация.
2. Анамнез (история) болезни. Здесь записывается информация о проблеме, с которой обратился пациент, дата первого обращения, симптомы, уже проведенное лечение и другая информация, связанная с текущим состоянием пациента.
3. Объективный осмотр. В данном разделе фиксируются результаты осмотра пациента, такие как данные о состоянии полости рта, зубных рядах, деснах, зубных тканях, снимки рентгена и другие диагностические результаты.
4. Диагноз. Здесь указывается общий диагноз пациента, основанный на результате анамнеза, объективного осмотра и диагностических исследований. Диагноз помогает определить необходимые мероприятия по лечению.
5. План лечения. В данной части медицинской карты содержатся данные о назначенных процедурах, обработках, а также сроки проведения и прогноз исхода лечения.
6. Результаты лечения. В этом разделе отмечаются данные о проведенных мероприятиях, результаты лечения, примененные препараты и их дозировка, а также прогноз дальнейшего лечения.
7. Заключение. Здесь врач делает основные выводы о состоянии пациента, результате проведенного лечения и составляет рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Медицинская карта стоматологического больного имеет стандартную структуру, которая помогает врачам систематизировать информацию и обеспечивает надлежащее ведение медицинской документации. Она является важным инструментом для обеспечения непрерывности и качества медицинского обслуживания пациентов.